姓名： 年齡： 教育程度： 檔案編號： 居住地：　　 家庭成員人數：　　存　　歿 指導語： 　　　　假如你或周遭的親友已經經歷或看到令人相當恐懼與不安的創傷事件時，創傷後壓力疾患可能已經成為你或他們的問題，假如你有此懷疑時，請仔細的詢問自己以下的問題： 　 是　否 A. 群 1.你是否不斷地再經歷此傷痛事件，如：一再地出現創傷情景、哀傷的夢境？ □　□ 2.你是否因與創傷事件有關的任何事情，如：象徵、相似處等，一再被提醒而感到相當困擾？ □　□ 3.你是否試著逃避或談論與創傷事件有關的事情？ □　□ 4.你是否逃避任何會提醒你與創傷事件有關的活動、埸所或人群？ □　□ 5.你是否無法回憶起創傷事件發生時的重要細節？ □　□ B. 群 6.你是否失去或降低以往在生命中經常參與活動的興趣？ □　□ 7.你是否覺得與他人已分離或疏遠？ □　□ 8.你是否覺得無法表達特定的情緒，如：悲憫之心或愛的感受？ □　□ 9.你是否覺得你已無法過一個正常的生活，擁有美滿的婚姻、小孩或事業？ □　□ C. 群 10.你是否無法好好入睡、較易怒、無法集中精神或神經質？ □　□ D. 群 11.你的症狀是否已經持續超過１個月？ □　□ 12.這些事件是否造成你很大的煩惱或者干擾到你的工作、讀書、與他人互動或是參加過去經常參與活動的興趣？ □　□ 附記： 　　　假如你在上述各組群中，你至少有一題回答為"是"者，則創傷事件後所造成的功力問題可能已經圍繞在你／或親友的周圍；最好的解決方法是找受過專業訓練的精神科醫師或臨床心理師，以協助你走出難關，切勿等到更多的症狀出現或以自我傷害的方式，如：酗酒、嗑藥來處理自己所面臨的壓力！

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