治療恐慌症與懼曠症 翻譯：中山醫學大學精神科 張清棋醫師

原著ROBERT T. LONDON, 醫師 在世界各地都可以看到許多人因為胸悶、呼吸急促、頭暈、冒汗、發抖、手麻以及覺得快要死掉的感覺而到急診室求助。這些病人通常被當作是心臟病或是胃腸問題，有時被當作甲狀腺問題來作檢查。 結果，他們當中有一大半其實是歷經了精神科的症狀。一些急診醫師估計，那些突然感覺很不舒服的病人當中，有百分之五十以上有某種程度的壓力或者焦慮。 一個加拿大精神科的回顧性文獻指出，急診中以胸痛為表現，並接受了冠狀動脈心臟病的醫療檢查的病人，約有三成後來被診斷為恐慌症。而且，那些被診斷為恐慌症的病人，其中百分之九十八在第一次都沒有被診斷出來。(加拿大精神醫學期刊2003;48:361–6) 當然，事情不一定都永遠如此悲觀。例如在1970年代中期，紐約大學醫學中心與貝爾維醫院所進行的一項短期心理治療計劃，就開始看恐慌症的病人。在那個年代，大部分的門診治療都是精神分析導向的治療。以成果為依歸的短期治療方法，不如今日盛行。個案因為移情而恢復，以前被認為是成功的治療—但後來被認為助益不大。 於是我們開始用利用短期的治療方式，以動機與結果導向來治療病人。這些病人之前都有接受過傳統或非傳統的心理治療—但都無效。在1980年代，恐慌症，以及伴有懼曠症狀的恐慌症，開始在DSM第三版診斷準則中出現了。 在八零年代，不論是在紐約大學醫學中心與貝爾維醫院的治療計畫當中，或是在私人診所進行的治療，想要嘗試用行為矯正治療來改善恐慌症與懼曠症的人們明顯地增加了。恐慌症與懼曠症的治療也因為藥物治療而得到了成功的進展，譬如可以使用抗憂鬱藥，以及有時可以謹慎地使用苯二氮平類抗焦慮藥。 當主持這個紐約大學醫學中心與貝爾維醫院的短期心理治療計畫時，我發展出一個 學習(Learning)、思考(Philosophizing)、行動(Action)”的LPA治療模式。L、P、A的這三階段是非常重要的，因為病人可能在其中找到成功之鑰。 學習期(Learning phase)讓病人可以使用認知的技巧去面對恐慌與懼曠症的反應。例如，當病人面臨恐慌發作時，學習分辨”可能性”與”發生率”之間的不同，是很有用的。簡而言之，幾乎任何事都是”有可能”的，但是這些恐怖的事情真的發生的機率有多少? 有條理的思考方式可以幫助練習分辨”可能性”與”發生率”之間的不同。可以告知病人：「你之前發作過很多次了，而你仍然活得很好。你這次”有可能”是心臟病發作，但是實際看起來機率並不大。你已經跑去找醫生護士檢查過很多次了，也接了一堆醫院帳單。不過說起來你確實是有一種疾病，而它就叫做叫做恐慌症。」 讓病人能換個角度來思考是很重要的。在幾次治療之後，這種新的思考方式就會開始進入病人的思考模式當中永遠留存下來，而且認知的改變就會開始發生。恐慌症與懼曠症的DSM診斷準則的影印本，很適合用在學習期(Learning phase)的病人身上。 當我們治療恐慌症時，病人開始去辨別以及了解認知的改變。當病人把這些新的治療性觀點納入心中，一種持久的認知改變就會發生。許多病人能夠用更新、更接近真實的信念去取代掉本來的想法。 到了思考期(philosophizing phase)，病人常會問”我為什麼會得這個病? 它會好嗎?” 這是一個討論恐慌症發生原因的好機會。我們可以向病人保證，對，這個病是一種可以治療的疾病，而且，這個病會好起來，或者可以控制的很好。 恐慌症的成因可以包含從基因、家族的罹病體質，一直到體內生化因子的失調。在某些狀況中，我們必須嘗試去判斷病人過去的一些生活經驗—不論它是真實經驗或是只是想像中的事件—是否讓病人容易罹病。與病人做這樣的討論是很重要的。 算是同類疾病中的懼曠症，也能在此提出來討論。可以使用恐慌症治療計畫中的L、P、A技巧來提供認知的改變，協助病人去應付及解除畏懼的症狀。在行動期(Action phase)，我相信系統性減敏感法、引導意像法、以及交互抑制法是非常有效的。(摘自：臨床精神醫學新聞：”征服畏懼症” ，2004年5月號第43頁) 在這個步驟當中，我們先敎病人一些放鬆技巧。然後，引導式意像法可以讓病人把想像中恐怖的恐慌發作與懼曠經驗的場景投射到螢幕上，並且把這些意像用令人愉快放鬆的意像去取代。 我喜歡用分割螢幕的技巧，如我以前專欄討論過的方法。病人先想像出一個大螢幕，把焦慮的東西投影在左邊，並且把病人覺得愉快的經驗投影在右邊。 病人接著就在這個螢幕的左右方來回移動。然後，愉快那邊的意像就會壓過焦慮那邊的東西。如果能夠有效的教授這個技巧，而且能夠給予病人訓練如何去自我練習，這個方法將能夠大幅的降低焦慮感、懼曠症狀，以及事前的預期性焦慮。在恐慌發作之前或是在發作當中，這項行動期的技巧是非常有幫助的。在人體上的實驗它們是確實有效的，不過需要花費非常多的時間；以需要花費的金錢來說，也不是很划算。不過在未來，我相信虛擬實境的技術還會給這個去敏感法帶來更多進步。 如治療各種焦慮症見長的專家S. Timothy Stroupe醫師所說，合併藥物治療以及短期的認知治療計畫，或者行為治療合併藥物治療，往往能夠有非常好的治療效果。 “我與我的團隊就是專門以照顧人們為業。” 紐約路德醫學中心的住院部門主任Stroupe醫師說：”由於合併藥物治療以及認知行為治療對病人是最好的，因此我們就使用這些技巧與治療。” 而且，Stroupe醫師指出，沒有在初發時做出正確診斷會付出非常昂貴的代價—包括昂貴的醫學檢查，以及讓病人長期處在一個不穩定的狀態。 要做出治療前需要跨出的第一步，可能是要先找精神科醫師，來教導急診醫師以及心臟科醫師如何在評估病人狀態之中，能早期辨認出這個疾病。 Stroupe醫師說，如果能做一個針對急診室醫師以及心臟科醫師的先導性臨床試驗可能會很有用，譬如把醫師分為兩組，一組是了解恐慌症的醫師，另一組是沒有正規接受恐慌症相關訓練的醫師。Stroupe醫師認為，這或許可以在一年後比較出結果。 要能成功地發展出一些治療恐慌症的認知行為治療策略，以及其他的行為矯正技巧，是一項艱難的工作。不過學習這些方法，並且把方法提供給我們病人，還是很值得的。 如果你有什麼治療恐慌症與懼曠症的方法，讓我們知道吧，我會試著把這些點子分享給我的讀者們。