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精神疾病的處理（Management of Mental Disorders）
出版：世界衛生組織精神心理衛生及物質濫用中心（World Health Organization Collaborating Center for Mental health and Substance Abuse）,1st edition 1995,2nd edition 1997（2 volume, ISBN 0-9587052-0-8 第2冊 ISBN 0-9587052-2-4）
Address: 299 Forbes Street, Darlinghurst, NSW, 2010 Australia.
Fax: (612)9332-4316
版權：可公開使用問卷。
寫reference時：Treatment Protocol Project(1997). Management of Mental Disorders(second edition). Sydney: World Health Organization Collaborating Center for Mental health and Substance Abuse.
第五章 精神分裂病
5-1 精神分裂病：一般資料
5-1-1 描述性資料
精神分裂病的特徵是以思考與感覺的扭曲，通常伴隨著不適切或頓化的情緒反應。典型的型態是干擾最基本個別功能，如個別（自主）性（individuality）、唯一性（uniqueness）與自己的方向感（self-direction）。例如：某人相信他的想法都會被別人知道或是超自然的力量用某種怪異的方式在影響他的行動。此外有人缺乏病識感而且不認為自己有病或是精神有問題。
情緒通常是表淺的、輕浮的或不適宜的。社交退縮及情序感疏離也很常見。此外，通常有自發性、有目標性的行為減少，而且缺乏興趣或能力去完成一個邏輯的結論。
雖然隨著病程的演進特定的認知能力—如記憶力及注意力集中—會受影響，但意識清楚及智商通常仍維持。
以下是病患或家人常見的抱怨：
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病患的問題有：
l 沒有人時仍聽到聲音
l 怪異的信念
l 思想或注意力的困擾
l 處理日常生活能力的問題
l 社教工作及學業的問題
家人請求幫忙病患的問題有：
l 怪異、擾人或使人害怕的行為
l 無表情、退縮及生活技巧差 |
有證據顯示遺傳在此疾病扮演某種角色。雖然有其他心因素可驅使疾病發生---如物質濫用--，但社會心理因素像壓力也可能促使脆弱體質人們發生疾病與隨後的疾病惡化。精神分裂病的發作似乎和腦部的生物性困擾有關。
5-1-2 診斷
診斷要件：根據世界衛生組織疾病分類系統（ICD-10），下診斷所需的症狀與癥瘊需大部份時間出現且受影響的該次發作至少持續一個月。
重要的診斷症狀與癥瘊包括：五官的幻覺、妄想（文化無法接受的、怪異的）、思考流程的困擾如思想插入或抽離、造成語無倫次的思考失序、負性症狀（無情緒、語言得自發能力消失、呆滯或不適切的表情導致社交功能的下降）。
沒有一特殊（specific）症狀與癥瘊可用來診斷精神分裂病；換句話說，每個人經歷的症狀可能和別人經歷的不盡相同。然而，當作同一群人來看，精神分裂病的人表現著一組可標認的症狀。假如有人呈現精神分裂病的一個或數個症狀夠長的話，他（她）可能被視為有精神分裂病的診斷。
美國精神醫學學會（APA）精神疾病診斷及統計手冊第四版（DSM-IV）是ICD-10的診斷替代系統。在DSM-IV，精神分裂病的診斷準則在下診斷前症狀所需的時間方面不同於ICD-10。DSM-IV至少需要6個月，而且包含前驅期或殘餘期的症狀，而ICD-10只需症狀持續1個月；雖然精神分裂病前驅期存在是不爭的事，但ICD-10陳述前驅期症狀症狀對精神分裂病並不特殊，所以把前驅期當作診斷的要件並不被接受。
DSM-IV 及ICD-10兩者都把診斷依疾病的病程分類，例如慢性及連續性，陣發性或急性惡化，及是否緩解等。這樣的分類加深臨床的印象。想知道更多有關疾病病程的分類可詳見DSM-IV 及ICD-10。
亞型的診斷：
雖然`至今無一致的最佳症狀來區分精神分裂病的亞型，但仍有許多企圖想把此病區分不同的亞型。最廣泛被接受的亞型分類是DSM-IV 及ICD-10。這些亞型描述許多已被觀察到的症狀的型式，例如妄想型、僵直型、青春型、及未分化型。詳見DSM-IV 及ICD-10。
5-1-3 鑑別診斷
排除診斷
精神分裂病唯有在排除器質性因素起始且維持其困擾的情況下才可下此診斷。神經學評估對首次發作的精神分裂病是需要的。這些評估將有助於排除器質性精神病。
經由物質濫用—例如LSD、安非他命、古柯鹼、酒精、L-dopa等—所造成的精神病擁有許多精神分裂病的症狀，像幻覺、妄想及不正常言談。在精神分裂病的暫時診斷前，最好病人能排除酒精或藥物中毒及戒斷的效果。尿液能檢測出安非他命，而病人卻不一定承認使用藥物。對年輕人突然有精神病而無前驅期症狀時需特別注意。
像幻覺及妄想等精神病症狀可呈現在嚴重的憂鬱症及躁症中，也因此造成診斷的混淆。假如精神病與情感性症狀同時存在時，精神分裂病不應下診斷，除非清楚的知道精神分裂病的症狀在情感性症狀之前。躁症可由於情緒高昂及無緩慢出現的前驅期症狀存在而區分。此外，在情感性疾病精神病經驗通常和情緒一致，例如憂鬱症有關一個人不存在的妄想、躁症自我很重要的妄想等。詳見第三章情感性疾病。
相關（但易混淆的）診斷
以下是許多可能和精神分裂病混淆的診斷。
情感性精神分裂病是當精神病與情感性症狀（包括憂鬱症或躁症）在一次疾病發作時都很明顯—通常是同時—但至少是相互的症狀存在的幾天內—所下的診斷。單獨精神分裂病在這裡並不適宜--即使精神分裂病的準則符合—因為精神分裂病無法含蓋其全貌。（詳見第五章之五情感性精神分裂病）
急性短暫性精神病當精神病症狀呈現少於1個月時是一適宜的診斷。此病的發作通常和心理上的壓力有關，而且在事件的1-2週內發生，並在2-3週內緩和。（詳見第五章之四）
精神分裂病性人格及其他人格疾患需和精神分裂病作鑑別診斷。假如精神分裂病的準則符合，精神分裂病性人格不應被診斷。精神分裂病性人格是以慢性困擾為特徵（至少持續2年），這包括怪異的行為或外表、怪異的信念與幻想式的想法、冷漠及疏離的表情、社交退縮、與不尋常的言談—例如模糊的、脫軌的、或貧乏的。雖然急性短暫性精神病可能出現，但症狀通常在數天或數小時內消失。
精神分裂病可能和持續性妄想病混淆，此病以單一或一組相關的妄想為唯一特徵，其內容可能為被迫害的、慮病的、誇大的、或關心訴訟的、或忌妒的。幻覺並非持續性妄想病的典型症狀，而且通常沒有情感、語言或行為的困擾。
5-1-4 流行病學
盛行率約為1%。大部分是年輕成年，在15-25歲發病，但也可能在任何年齡發病。男女性發病的機會在各文化中相同，但男性發病較早。
5-1-5 病程
精神分裂病可分為3個主要時期：前驅期、症狀活躍期及殘餘期。
在前驅期，許多在精神分裂病首次發病的典型症狀之前的不特定症狀可存在數週或數月的情形並不少見，特別是在年輕人。這些症狀包括：
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l 廣泛的失去興趣
l 避免社交接觸
l 不想工作或讀書—如從高中大學休學
l 易怒及過度敏感
l 怪異的信念—如迷信
l 怪異的行為—如公開場合中和自己對話 |
這些改變將使人失去能力，而且造成家人的困擾。朋友或親戚形容病人「完全變一個人」。前驅期的時間長短並不一，當前驅期的時間長時，預後較不樂觀。
在此病的症狀活躍期，精神病症狀如妄想、怪異的行為及幻覺都十分明顯，而且通常伴隨強烈的情緒—如困擾、焦慮、憂鬱、及害怕。假如未治療，症狀活躍期可自然緩解或無限期持續下去。適當的治療（基本上是藥物）下，症狀活躍期可得到控制。在症狀活躍期病患最常治療，不管症狀是頭一次或是再發。
在症狀活躍期後通常伴隨著殘餘期。雖然殘餘期和前驅期相似，但殘餘期表情呆滯及功能損害較常見。精神病症狀可持續至殘餘期，但精神病症狀已較少伴隨症狀活躍期的強烈情緒。殘餘期的嚴重度變化因人而異。有人功能十分的好，有人卻很差。
精神分裂病最常見的病程通常有許多症狀活躍期，在其間有功能受損的殘餘期。雖然在疾病的往後期間受損程度較不嚴重，但是通常在發病的早些年的症狀活躍期間，殘餘期的功能受損程度增加。
5-1-6 預後
雖然精神分裂病的完全復原是有的，但大多數病人至少有嚴重程度不同的殘餘症狀。一般說來，25%完全恢復、40%經歷復發而且有社會功能障礙、35%持續慢性化殘障。
研究顯示精神分裂病事實上可視為一持續減輕的疾病而非一惡化疾病，其隨時間發作頻率減緩。然而一再顯示此病的嚴重度及預後程度因人而異。但迄今並無準確的方法來預測誰的病會恢復，誰的不會。病人的預後並不一定，有些因素和好的預後有關，這些因子包括：
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l 發病快
l 無病前的干擾
l 中年發病
l 有急性可緩解的生活壓力
l 情感性疾病的家族史
l 急性期有豐富的症狀、困惑或意識模糊
l 適當的早期治療及照顧
l 家人的正向不批評的態度
l 無表情呆滯或平板 |
5-2 精神分裂病：急性發作（acute episode）
5-2-1 精神分裂病急性發作的處理
精神分裂病的急性期或症狀活躍期是當精神病的症狀如妄想、幻覺及怪異行為十分明顯時。在疾病的這時期幻覺最可能引起健康照顧者的注意。在急性期病人的行為很可能十分干擾—導致家人、朋友其身邊的人尋求病人福利的協助。有時病人可能知道他（她）不舒服而且自願地尋求幫忙。然而，有時病人可能不瞭解他要介入的需求，而選擇不接受健康專業者的幫忙。
精神分裂病的急性期將一直需要醫療評估。假如病人處在高自傷或傷人的危險時，醫療評估的需要將特別迫切。（然而注意精神分裂病患並不比沒有精神分裂病的人危險。）
精神分裂病急性期（症狀活躍期）的處理主要部份如下—將在以下頁數討論：
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1. 儘可能維護病人及其他人的安全
2. 減輕精神病的症狀及干擾行為
3. 和病人與照顧者建立治療性關係
4. 發展治療計畫以幫助病人從急性期恢復 |
5-2-2 儘可能的安全性
不論病人引起健康照顧者注意的態度為何，處理急性期的第一步是確保所有相關人們的安全。
自傷危險性的評估
精神病的急性期—特別是第一次發作—是另人驚嚇及困惑。很常見地，精神病可能導致自殺意念與行為的形成。預測約10%的精神分裂病人在疾病剛發作的前5年將因自殺身亡。假如病人聽到聲音命令他自傷或自殺，自殺意念特別可能形成。這些意念的強烈程度與病人進行自殺能力都必須評估。此外，其他一般的因素如憂鬱及沮喪也加重自殺的危險（詳看374頁）。以下的問題將協助自傷危險的評估。
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自傷危險性評估的問題（肯定的話意味著增加危險性）
l 病人在過去曾自殺過嗎？
l 有聲音命令病人自傷或自殺嗎？（這些聲音怎麼說的？）
l 目前病人沒有能力抗拒這些命令嗎？
l 有可能病人將來仍無法抗拒這些命令嗎？
l 病人極度憂鬱或表達自殺意念嗎？
l 病人獨居或是有人照顧？
l 病人使用非法藥物嗎？
l 有衝動行為的証據嗎？ |
詳見第一冊1-1-3 自殺的評估與處置 |
