林口長庚醫院 精神科 心理師 張強鈞

地震發生後，我們常看到不少倖存者出現害怕、無助、解離、不斷閃現痛苦記憶、逃避創傷、高度喚醒等精神症狀，但也有一部份人在經歷過這麼嚴重的災難後，表現極度沈著鎮定，絲毫感覺不出他們已喪失了親人與家園，就傳統的社會價值觀而言，這種處變不驚表現是值得嘉許的，但目前的沈著真的代表日後不再出現情緒困擾呢？是否有些人在事發一段時間後才會出現情緒問題呢？這是個值得精神衛生工作人員關注的問題。

就診斷標準而言，當創傷後壓力疾患(Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)症狀在事件發生六個月或更久後才發作，稱為延遲發作(delayed onset)型(APA, 1994)。有多少比例的倖存者屬這一型？在什麼形下發作？這個問題引起注意，源自對退伍軍人的臨床研究。個案報告指出，一些退伍軍人在戰爭結束三十年後才出現PTSD症狀(Van Dyke, Zilberg & McKinnon, 1985; Hermann & Eryavec, 1994)，Op den Velde等人(1993)針對二次大戰游擊隊員調查，發現約有70%的隊員在終戰五年後才出現PTSD症狀，Boulanger(1985)發現約有10%的越戰退伍軍人，在返鄉一年後才出現PTSD症狀，Laufer, Gallops與Frey-Wouters(1984)表示在他們的研究受試中有超過一半的人，在退伍一年後出現PTSD症狀。而對其他災難事件的研究，Green等人(1990)指出，在水壩潰堤倖存者中約有11%出現延遲發作型的PTSD，McFarlane(1988)發現消防隊員中約有8%在火災發生十一個月後，11%在二十九個月才出現PTSD症狀。一般認為延遲發作與缺乏社會支持、社會疏離、傷慟、身體疾病、退伍重返社會或遭遇類似壓力情境有關(Van Dyke, Zilberg & McKinnon, 1985; Solomon, 1993; Herrman & Eryavec, 1994; Buckley, Blanchard & Hickling, 1996 )。

對於延遲發作的現象，學者有不同的解釋，Weathers等人(1995)認為有延遲發作事實上包括三種可能：1.在創傷事件後至延遲發作中間沒有任何症狀，是真實的延遲發作型。2.患者在創傷事件發生後曾出現症狀，但由於個人因應得當，或是症狀輕微所以沒有受到注意，但卻在一段時間後才又現較嚴重的症狀，才被診斷為延遲發作型。3.患者在創傷事發後出現逃避症狀，但未受到注意，隔段時間後又變化至其他症狀，因後發的症狀被診斷為遲發型PTSD。Solomon等人(1993)研究已被診斷為延遲發作型PTSD的退伍軍人，將患者區分為五型：1.症狀加劇型(exacerbation of subclinical PTSD)，占樣本的33％，患者在戰時出現部分輕微的症狀，爾後因面臨其他壓力情境而加劇，最後才達到PTSD診斷標準。2.延遲求助型(delayed help seeking for chronic PTSD)，占樣本的40%，患者在戰時已出現明顯的PTSD症狀，但一直拖延到自己無法因應才尋求醫療協助，此時症狀已比初期更嚴重。3再度引發型(reactivation)，占樣本的13%，患者早期的戰場壓力再度被引發出來。4.其他精神疾患，占樣本4%，患者在參戰前即有精神問題，症狀非經由戰爭引起。5.延遲發作型(delayed onset PTSD)，占樣本10%，患者在戰時沒有明顯症狀，戰後功能良好，但因面臨壓力情境引發PTSD症狀；所以根據該研究結果，僅有10%被診斷為延遲發作型PTSD的患者，才是「真正的」延遲發作。Van Dyke等人(1985)指出真正的延遲發作型具備三種特性：1.事發時沒有立即明顯的症狀。2.由於防衛機制使用得宜，在一段時間可正常生活不出現症狀。3.新的嚴重壓力事件引發創傷經驗並出現明顯症狀。

支持確有延遲發作型創傷後壓力疾患的學者，認為它是一種潛在的症狀(Pomerantz, 1991)；而反對者認為，事實上，初期發病時以逃避症狀為主，一段時間後才出現闖入症狀，所以看似遲發，實際上只是長時間的症狀變化而已，這種解釋方式，似乎也可以和Horowitz提出解釋創傷反應的訊息處理模式相符。另外一部份學者則認為，所謂的延遲發作，可能只是延遲察覺(delayed recognition)而已(Pary, Turns & Tobias, 1986 )。另外因要求補償而詐病，創傷事發前的精神問題、延後求醫、舊創傷被再度引發等亦可能被診斷為延遲發作型PTSD(Atkinson et al, 1982; Solomon, 1993)。綜合研究結果與學者觀點，對延遲發作型PTSD的爭議，似乎可分為兩個部分：1.是否確有延遲發作型的PTSD？2.鑑別診斷的問題。

對延遲發作的矛盾現象與解釋，可能與研究方法有關，由於對於創傷倖存者一般多採橫斷式研究法，所以難以較完整呈現症狀變化情形，而回溯性研究，雖然可以瞭解倖存者的情緒狀況，但其間症狀變化，主要靠倖存者自陳或家屬回憶，若時間久遠，則有可能遺忘。也許長期追蹤研究結果可以較清楚瞭解患者症狀變化情形，可是執行上容易面臨瓶頸，故這些矛盾還必須要累積更多的資料去探討。但就臨床鑑別診斷上來說，詳細澄清患者的病史，以及瞭解患者面臨的壓力，或許可以更清楚的瞭解病程變化情形。

在實際的臨床經驗中，的確有部份人在地震過後一段時間，對於家園的毀壞、親人的喪生表現出過度平靜的反應，相對於立即出現症狀的人，專業人員更擔心前者的身心健康。相反地，半專業助人工作者、一般學校教師，卻往往容易忽略表面看似「平靜」的個案。事實上，這些個案可能在日後面臨親人去世、重大挫敗或失落、個人病痛等事件時，才會成為延遲發作的「創傷後壓力疾患」受害者。

其實，對於災難有適當的情緒表達，是比較健康的災後心理反應模式。如果當事人反應過於強烈，或持續時間過久，則屬於災後創痛的立即反應型態；倘若當事人反應過於簡短平淡，則有可能是遲發型創傷後壓力疾患，不然就是情緒發展不完整，或性格有嚴重缺損，缺乏良好的人際情感應有之連結，以致於沒有一般人災後常見情緒反應，都是臨床上值得注意的現象。