被評估者：　　　　　年齡：　　　性別：　　　教育程度： 評估日期：　　　　　檔案編號： 評估原因： 可能性風險： 評估者簽章： 指導語：下列各題為一個人企圖自殺時的可能性反應。倘若你身旁的個案疑似為自殺的高危險群時，請依照題目的指示，在□中以「ˇ」號標示符合的狀況。 □ 感到強烈的無望／絕望 □ 自尊非常低 □ 感到哀愁與憂鬱，並且對於喜愛的活動興趣缺缺 □ 酒類或藥物的使用量較以往多 □ 近期有經歷失落事件或是與重要他人分離 □ 飲食、飲酒與睡眠型態，出現戲劇化的轉變 □ 變得非常喜怒無常 □ 突然變得沈靜 □ 言談過程中，透露出自殺的想法 □ 對於死亡有預期性想法 □ 在課業或工作上的功能表現不如以往 □ 從朋友群聚中退縮下來 □ 從過去的經常性活動中退縮下來 □ 不重視自身外表 □ 精神集中感到困難 □ 出現身體症狀，如：頭痛或倦怠感 □ 強烈的出現罪惡感或羞恥感 □ 出現暴力、敵對或反叛的行為（尤其是年輕人最常有此反應） □ 近期是否曾因接受精神科住院治療後出院 附記：當您所勾選的「□」愈多時，您就愈有理由考慮被評估者正受到自殺的威脅，請予以妥善的專業處置。

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