個案姓名：　　　　年齡：　　　　教育程度：　　　　　 檔案編號：　　　　居住地：　　　填表人：　　　　　日期： 指導語： 　　　　假如你懷疑在你周遭的親人或朋友，可能正面臨自殺的威脅時，請仔細的詢問自己以下的問題： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是　　　　否 1. 這個人過去是否曾有自殺的企圖。　　　　　　　□　　　　□ 2. 他／她是否患有潛在致命的疾病，如：癌症　　　□　　　　□ 　或是愛滋病？ 3. 這個人是否患有慢性的疾病，如：嚴重的心臟　　□　　　　□ 　病或冠狀動脈硬化症？ 4. 他／她在飲食、飲水與睡眠的型態是否有戲劇　　□　　　　□ 　化的改變？ 5. 他／她是否變得情緒多變、低落或是哀愁？　　　□　　　　□ 6. 這個人是否曾談論過死亡或自殺的內容？　　　　□　　　　□ 7. 他／她是否曾經擁有執行自殺的計劃？　　　　　□　　　　□ 8. 他／她是否曾經作過以下的評論：「有什麼用？」□　　　　□ 　、「那些再也不重要了」？ 9. 這個人是否有預期性死亡的念頭？　　　　　　　□　　　　□ 10. 他／她對於獎勵的擁有已不在乎？　 　　　　　 □　　　　□ 11. 藥物或酒精的使用是否較往常增加？　　 　　　 □　　　　□ 12. 他／她是否已著手進行「上緊下鬆」的策略，如：□　　　　□ 　 組織個人的報告或是整理原本看起來是雜亂無章的 　 辦公室？ 13. 課業或工作上的表現低落？　　　　 　　 　　 　□　　　　□ 14. 最近是否結束一段親密浪漫的關係？　 　　　 　□　　　　□ 15. 這個人是否從正常的活動中退縮下來？ 　 　 　　□　　　　□ 16. 他／她是否曾表達無價值或失望的感覺？　 　 　 □　　　　□ 17. 他／她是否已從朋友與家人的關係中抽離出來？ □　　　　□ 18. 這個人是否已不在乎個人的外表狀態？ 　 　 　　□　　　　□ 19. 這個人是否有生理症狀的抱怨，如：頭痛或倦怠感？□　　　　□ 20. 他／她是否突然表現得很愉悅或是在一段時期的 □　　　　□ 　 失望後而變得十分沈默？ 21. 青少年或壯年者的行為表現，是否變得較以往來得 □　　　　□ 　 暴力、有敵意、或反叛？他／她是否不告而別？ 附記： 　　假如這些問題，你的回答"是"愈多者，我們就有更多的理由請你予以正視這個問題。因為自殺的威脅與緊急的醫療處置是需要專業人員的協助，才可能完成。因此，你必須儘快的撥１１９以尋求協助，同時也請仔細小心的看照疑似有自殺傾向的人，以保護他／她的安全，待醫療救護人員到達後，送醫予以適當的處理。

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