姓名： 年齡： 教育程度： 檔案編號： 居住地：　　 家庭成員人數：　　存　　歿 指導語： 　　　　假如你懷疑自自或周遭的親友可能受到適應障礙症的困擾時，請仔細的詢問自己，並回答下列的問題： 　 是　否 1.在壓力事件或生活改變後前三個月中，你的情緒或行為症狀開始出現。 □　□ 2.症狀的發生比預期中所造成的煩惱更多。 □　□ 3.症狀明顯的影響到你的工作能力，和他人相處，或影響到你完成過去經常從事活動的能力。 □　□ 4.你的症狀已經持續超過６個月了。 □　□ 附記： 　　　假如你或周遭親友對上述問題的回答為"是"時，則此時你或他所面臨的問題可能是適應障礙症，最佳的處理方式，應找受過專業訓練的精神科醫師或臨床心理師協助你走出難關！

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