精神科的臨床工作同仁目前所面臨的最大挑戰是在病患出院後，如何使他們獲得持續的治療和復健服務，以避免病情復發而再住院。雖然對於精神疾病患者的治療和復健目標，是要幫助他們回歸家庭和社區，但是社區精神醫療和復健資源卻往往不足且缺乏整合，致使病患和家屬不能〞及時〞獲得〞切合其需要〞的協助，最後的結果就是病患重覆發病及多次住院，而家屬則是帶著病患在各醫院間疲於奔命。

　　此外，雖然精神疾病的治療，（包括藥物治療、行為治療、心理治療及復健治療等），在理論和技術上已有長足的進步。但是執行這些治療的臨床工作同仁，仍然習慣於在醫院或診所內，被動地等候病患和家屬求助，而不是主動地將這些治療服務延伸（outreach）至社區中（當然這須先克服在社區中執行治療所產生的不習慣，不方便和陌生的心理感受）。其結果是，所有在住院時所獲致的治療和復健成果無法有效地延續和類化（generalization）至社區生活中，而病患和家屬僅能依靠門診、急診、有限的日間留院和居家治療服務，獲得部份的協助。

　　在上述的情形之下，規律地服藥乃成為預防病患再次發病的最後且常是唯一的防線。不幸的是，精神疾病患者，特別是嚴重的慢性精神疾病，例如精神分裂病，常常缺乏病識感且服藥合作度不理想，即使規律服藥，病症復發亦不能完全避免。根據研究顯示，在規律服藥的精神分裂病患者中，一年內的復發率是 30-40%而二年內的復發率則高達 40-75%。這是因為藥物只能對抗疾病的生物性易致病性因素（vulnerability），對於社會和家庭壓力及病患的適應能力不足等問題，並不能提供有效的解決，而病症復發常是這些因素彼此相互影響的結果。因此，社區精神醫療所面對的最重要課題是建立以醫院為中心（hospital-base） 向社區延伸（outreach）的連續性醫療網絡，以確保治療和復健服務的連續性（continuity of care），並使病患能依其病程中不同階段之個別需要獲得所需的治療和復健服務（individualized treatment） 和持續的支持（onging support）。而本章前述之復健醫療模式，包括社會技能訓練、社會學習治療模式和支持性就業等，若要有效地幫助病患回歸社區並繼續成長，則需依靠完整的社區醫療模式作為媒介和工具，使病患和家屬在社區中仍能繼續受惠於復健醫療的服務。我國目前的社區精神醫療體系已略具雛形，其所根據的模式則多半參考自美國社區精神醫療的經驗。

社區生活訓練模式：

　　美國1960年代去機構化運動（deinstitutionalization）之初，政府、醫界和社會大眾所關心的是如何提供最少限制的治療方式（the least restrictive treatment alternatives）而忽略了建立治療性的環境（the most therapeutic environment）才是病患所需要的。其結果只是改變病患接受治療的地點 （locus），而沒有確立社區醫療模式的共識和治療焦點 （focus），也因而造成許多病患離開醫院後流向醫療和復健專業人力和設施均不足的護理之家或僅供食宿的收容所（trans-institutionalization ），甚至流浪街頭（在美國 33-50%的遊民是精神分裂病患者）。此外，犯罪、吸毒和酗酒等問題亦是層出不窮。爾後雖然加強了各醫院的門診、急診、日間留院、居家治療及社區心理衛生中心的功能，但是效果並不顯著，病患多次住院的旋轉門（revolving-door）現象仍隨處可見。這是由於此類醫療模式的設計低估了嚴重精神疾病患者的治療和復健需要，並且無法〞及時〞滿足其需要；而病患亦常迷失在各單位互相轉介的過程中，以致於治療常無法連貫。經過多年的摸索和研究，美國社區精神醫療體系近年來己歸納出成功的社區精神醫療所需具備的要素和實施方式，其中最受矚目且廣被應用和研究的就是社區生活訓練模式。

　　社區生活訓練模式 （training in community living，TCL；或稱為 assertive community treatment，ACT） 是Mary Ann Test 等人於1960年代末期在 Mendota State Hospital in Madison，Wisconsin 所推行的社區醫療模式，其主要的特點如下：

1. 核心服務團隊（Core Services Team）：

強調以團隊的型式提供服務，它是由13位各類專業人員組成，負責提供115位年輕的精神分裂病患者所需的所有服務，包括治療、復健、法律和社會福利等等 （TCL模式的每一位工作人員猶如個案管理員，個案管理數是10至12位，不同於一般個案管理的30至50位）。此團隊不但擬定計畫並且執行計畫提供服務，（primary provider of services），例如藥物治療，建立長期一對一的治療關係，24小時的危機處理，支持性就業服務，協助安置和訓練社會技能等。除非必要此一團隊不轉介病患至其他單位，而是固定地由此團隊本身負責提供一切必需的服務（a fixed point of responsibility）。如此既可避免社區醫療體系中常見的支離、零碎的服務品質，且可掌握病患的病情，及時提供有效的、整合的治療和復健服務（continuity of care and caregivers across functional areas and across time）。

2. 延伸至社區的治療（Assertive Outreach and In Vivo Treatment）：

不再是被動地等候病人前來醫院求診，而是將治療和復健延伸至病患的居所、家庭、工作地點及休憩場所。目的是避免病人中斷治療，並且藉著現場的訓練提供病患適合當時情境的技能，以促進病患將所學得的技能類化至實際生活的情境中。

3. 適合個人需要的治療（Individualized Treatment）：

由於病患個人的特性及病情具有高度的異質性，且個別病患的治療需要，也會隨著病程中的不同階段而有所改變。因此，治療的內容、方式和時機亦將因人而異且隨時調整。

4. 持續進行的治療和支持（Onging Treatment and Support）：

由 TCL 及其他社區醫療的研究顯示，即使最有效、密集的社區醫療模式，並不能治癒嚴重的精神疾病，而是提供一個可以讓病患在社區中生活、成長的支持系統。為了使病患有充分的機會和足夠的時間恢復其功能並繼續進步，此一支持系統必須是持續且長期的 （ongoing and long-term）而非短暫的和階段性的（time-limited）。目前TCL所提供的就是持續且長期的治療和復健服務，也因此得以建立醫病之間長期穩定的治療關係，及確保治療的連貫性。

　　社區生活訓練模式基於生物─心理─社會模式（bio-psycho-social model） 之精神病理學的認知，設計了兼顧生物、心理和社會層面的治療計畫，因此治療和復健措施之間，並無截然的分野而是彼此互動交織在一起的。治療內容包括以下三方面：

1. 直接協助病患處理症狀：

這是醫療團隊的首要任務，無論何種情況，都必須優先處理精神病症狀及預防復發。處理方式包括：藥物治療，24小時危機處理及短期住院。此外，團隊提供每一位病患長期穩定且是一對一的治療關係，目的是協助病患解決問題，瞭解病情及增進病患自己處理症狀的能力。

2. 建構理想的支持性環境：

由於病患的生物性易致病性（ vulnerability）是持續存在的，因此病患不僅需要藥物治療，且需要避免過多環境壓力的衝擊。服務的方式包括：直接協助病患處理居住，飲食和健康照顧等基本需求；經常與病患接觸溝通，並協助他們參與社交及休閒活動，以發展社會網絡，例如幾位病友和工作人員一同用餐及參加社區活動或是參加工作人員所主持的成長團體和藥物處理團體；提供病患家屬長期的心理衛生教育課程，以增進他們對於病患的支持和解決問題的能力，並紓解他們的壓力。

3. 增進病患社會功能：

運用技能訓練和改善環境的方式，增進病患工作，人際互動和日常生活的功能。所有的措施都是在病患生活和工作的地點進行，並且可隨時因人、因地而調整治療和復健方式。職業訓練是TCL模式中很重要的一環。過去TCL曾利用庇護性工作場訓練病患但成效不佳，現在則是依病患個別的興趣和能力，將其安置在實際的工作場所中。病患初期的工作都是部份工時，且領取的是工作獎勵金而非薪資。團隊的工作人員則積極介入現場訓練，指導所需的技術，並協助病患和雇主共同解決工作上的問題，最終的目的是協助病患獲得並維持一份競爭性的工作（如支持性就業）。

　　嚴重的精神疾病，如精神分裂病，對於病患的心理和社會功能造成深遠且持久的傷害。因此，嚴重精神疾病患者所需的治療和復健服務，也必須是長期的、一貫的且是統合的，而社區生活訓練（TCL） 模式正是能呼應病患這樣的需求。 Torrey曾建議將TCL模式中的核心服務團隊稱之為 continuous treatment team 這正可指出TCL模式的特色：能在任何時間提供連續且不間斷的治療和復健服務，以增進病患各方面的功能（醫療團隊的目標，不自我設限於只針對部分的功能障礙），而且這種連續不間斷的服務是長期且不限時間的 （TCL模式的服務是一天24小時，一週七天，全年無休，〞到府服務〞）。不但治療是連貫不斷的，就是提供治療服務的治療者也是力求穩定避免輪調（Continuity of caregivers），如此，醫、病之間才能發展出長期穩定的，互信的和支持性的人際關係。而這樣的人際關係對於精神醫療（不論何種模式）的重要性，自不待言。

　　精神病患之社區照顧，僅僅是屬於復健醫療的一部份工作。但是由於許多人將復健醫療的功能和目的窄化為如何將住院病患重新安置在社區中的一種手段，因此，無怪乎他們誤以為復健醫療的全部內涵就是社區照顧。如果精神病患的社區照顧不等於復健醫療，那麼社區照顧是指什麼呢？在許多地區和國家，精神病患的社區照顧是一種潮流和時尚，是必須奉行的信念，甚至是法律。而促使病患儘可能地離開醫院和節省醫療經費支出或改為由社會福利部門負責，則常是社區照顧的主要目的。

　　然而，目前社區復健醫療的發展，已不再只是膚淺地強調非住院治療（non-hospital care）、由社區照顧（care by the community）或在社區中照顧（care in the community）。精神病患也不會因為是住在〞社區〞中，就恢復正常。事實上，〞社區〞並不能保證治療品質和效果。因此對於病患的治療，亦不再只是考慮在何處治療（Where to treat），而是強調如何提供長期且持續的復健治療服務（How to treat）。上述之TCL模式，正是嘗試提供這樣的服務。

　　根據研究顯示， TCL模式確實可以減少病患的再住院率及病症的復發率，避免病患中斷治療，延長病患在社區中生活的時間及增進病患在社區中生活和工作的品質等。但這並不表示 TCL模式可以完全移植到台灣這塊土地上，其中所牽涉的國情、地域和文化的差異，國內學界和醫界對於社區精神醫療的認知，及健保局和政府醫政單位對於精神病患的社區復健醫療政策，都是影響TCL模式能否在台灣應用的因素。此外，TCL模式在都會區及鄉村地區應用的效果如何？有無差異？可否與其他的社區醫療模式結合？TCL模式的成本效益分析研究的結果如何？等問題也是我們觀察TCL模式時所應探討研究的課題。