一、職業復健的目的：

     職業復健的目的是〞工作〞（work），〞工作〞的意義則不僅止於賺取生活所需而已。但是，當臨床工作者、病患、家屬及一般大眾談到〞工作〞時，不免會直接地聯想到是賺取薪資的職業（employment）。其實，工作不僅僅是指受雇於人，乃是包括一切有目的和意義之活動。這些活動需要投注心力和時間且具社會意義，雖然不見得有物質上的效益或報酬，但仍可稱之為工作，例如，義工、家務和學校活動等。精神病患不見得都有能力或需要進入就業市場，與人競爭，賺取薪資；但是廣義的工作，在其復健治療過程中則是不可或缺的一部份。有些人認為不應該期待精神病患能工作，而是應該替他們規畫休閒生活。但是，當病患沒有工作時，他們的社會功能，即呈明顯退步，不僅失去現實感和時間觀念，生活也變得雜亂無章，更遑論安排休閒活動了。因此，工作有助於促使病患規律地生活和學習安排時間，並提昇其社會參與度。

    也有人認為精神病患需要的是休息和放鬆身心，而不應承受來自工作的壓力。但是，沒有工作將更有害於病患的身心健康。根據調查顯示，在沒有工作或就業的人中，普遍存在著焦慮、憂鬱、自卑、失去自信和活力的情形。原因是失去工作所導致的生計困難、社交和心智活動減少、對於新的事物和技術失去學習的動機、受挫折和被排斥的經驗增加、社會地位降低和對於未來惶惶不安等。此外，在這些人中的自殺率和死亡率也相對地提高。因此，工作雖然不能治癒疾病，卻對病患的身心健康具有正面的意義。

   工作不但是職業復健的主要目的，也是復健治療整體成效的具體指標。因為，當病患可以穩定地工作時（不論這工作是在家中或醫院裡整理環境內務，在庇護性工作場工作，或是就學和就業），即表示其病情穩定度、注意力、持續力、人際關係和社會化之行為，已達一定的程度。同時，維持一份穩定的工作，也是大部份病患能夠成功且滿意地在社區中生活的起點。

二、職業復健的瓶頸：

    慢性精神疾病患者常被排拒在就業市場之外，此情形中外皆然，其中又以精神分裂病和中、重度智障患者的就業情況最不理想。雖然政府相關單位希望透過職業訓練，殘障就業輔導和強制雇用的保障，協助精神病患就業，但是成效不彰。其原因是這些措施多半是為肢體障礙和輕度精神障礙的病患所設計，而忽略了嚴重精神疾病和中、重度智障患者的需求。此外醫療機構亦嘗試以庇護性工作場的模式，作為精神病患的職前訓練方式，然而根據美國的研究顯示，病患由庇護性工作場成功地進入就業市場的比例微乎其微，甚至 Bellamy 等人估計智障患者需時 47年才能由庇護性工作場〞畢業〞並進入就業市場中。（但這並非意謂不需要設立庇護性工作場。對於不可能就業的嚴重精神病患，庇護性工作場的工作訓練，仍能幫助他們穩定病情，減緩功能退化，維持規律的生活，增加與人接觸和發展友誼的機會及獲得持續的支持和訓練）。

    從臨床實務的角度來看，我們常見病患由於成功的就業而不再自囿於病人的角色，擺脫了晦暗絕望的人生觀，增進了自尊、自信和社會參與感。因此，就業成功對於精神病患而言，其意義將不限於增加個人收入而已。不可諱言的，精神病患，特別是精神分裂病之類的患者，由於功能的退化、症狀的干擾和工作壓力等因素，常無法維持穩定的就業狀況。Ekdawi 於 1972年的研究報告中，顯示 367位經過仔細挑選及嚴格訓練之中度障礙精神病患（英國，Netherne），僅有三分之一可以維持一般的就業狀況，而這尚是在經濟景氣，就業機會充足的時期。另有調查顯示，病患出院後約有 10-30%的人被雇用，但是僅有 10-15%的人可維持就業一至五年。其原因是病患的挫折忍受度、持續力、注意力、遵從工作指示，與同僚、上司的人際溝通能力等都受到症狀及認知功能損傷的負面影響。

    對於許多嚴重的慢性精神病患者而言，以全職、全時和賺取薪資的就業，作為職業復健的目標是不切實際的。然而仍有一部份病患（約 15-40%）可以維持一般的就業狀況，因此，他們不應被剝奪就業的機會。事實上，他們所欠缺的通常不是工作技術，而是如何處理工作壓力和人際關係的技能。他們需要持續的支持，以維持一份賺取薪資的職業，這也是職業復健的目標和挑戰之一。

    然而，這一類的病患常要面對如下的就業障礙：冗長和繁復的職前評估和訓練要求，閉門造車式的職前評估和訓練無法媒合病患的功能與職場的工作要求，對於是否“準備就緒”無一致認定的標準，精神醫療、職業復健和就業服務（一般是由勞政單位負責）三者之間常缺乏密切的交流、整合甚至壁壘分明。而這些障礙則是源於一種普遍存在卻似是而非的觀念，即病患“何時”能就業及適合從事“何種行業”須由專業人士認定。但是這種服務的觀念卻違背了“消費者中心及顧客至上”之消費者主義潮流，並沒有真正地聽病患的聲音，也沒有提供他們足夠的相關資訊，使他們能夠參與擬訂個人的復健治療計畫，因此無法滿足病患的就業需求。而庇護性工作場之類的職前訓練模式，既不能有效地解決上述的就業障礙，也不能實際地協助病患獲得就業市場所需要的技能，以致於無法有效地將病患引介進入就業市場；即使進入就業市場，病患亦常無法將職前訓練所習得的技能，在工作場所中靈活運用（transfer of training）。同時，病患長期滯留在職前訓練的階段，常消磨了他們復健的動機和就業的鬥志，也無助於他們掙脫病人角色的桎梏。因此美國復健醫學界和政府於十年前倡導支持性就業（Supported employment）並在 1984年通過的發展障礙法案（Developmental Disabilities Act）中對於支持性就業加以定義。

三、支持性就業模式：

美國復健醫學界認為支持性就業是美國職業復健的第三紀元，甚而稱之為復興時期 （renaissance），目前支持性就業計畫正在美國各地蓬勃發展，許多州政府已立法支持，並編列預算和設立專責機構監督支持性就業計畫的推行和研究。（所謂職業復健的第一紀元是指美國〞去機構化運動〞之前，附設在機構或醫院內的職前訓練計畫，如庇護性工作場等；而第二紀元是指去機構化之後的社區心理衛生運動時期至1980年代，又稱為黑暗時期 〞dark ages”，此時的職業復健的主要對象是肢體障礙和比較不嚴重的精神病患，至於像美國泉屋〞Fountain House”之類的社會心理復健中心則被排除在主流的復健醫療體系之外。事實上目前仍有許多精神醫療機構漠視精神病患的職業復健需要）。

我國現今精神病患的職業復健模式，大多數仍停留在庇護性工作場和院內職能治療的階段，僅有少數的機構實施支持性就業模式，其中以台灣省私立啟智技藝訓練中心和玉里榮民醫院社區復健工作隊為例，前者是針對智障患者，後者則是以精神分裂病患者為主。

支持性就業的理念可見於Wehman於1986年針對智障患者的就業需要所提的安置─訓練 （place-train） 模式，而有別於傳統的訓練─安置（train-place）模式。因此它不強調職前訓練而是投注更多的資源在工作安置後的在職訓練、現場指導及持續地協助病患維持一份賺取薪資的工作。根據1987年美國聯邦政府法規，支持性就業包括三個要素：

1. 競爭性的工作（competitive employment）：所謂競爭性的工作，依規定是指每週從事至少達20個小時之賺取薪資的工作。每一工時薪資可根　據病患的工作量和工作品質來計算。薪資計算標準必須合情合理，使病患不致於被剝削而雇主亦樂於雇用病患。

2. 統合性的工作環境 （integrated work setting）：有別於傳統的隔離式環境，病患是受雇於一般以非殘障員工為主的工作環境。這樣的設計有助於病患獲得一般員工的接納與支持，發展和一般人的友誼及分享社區的資源。

3. 提供持續的支持（the provision of ongoing support services）：這是支持性就業中最重要的一環。一般的殘障就業輔導，在職前訓練和安置就業後，僅提供固定期限的服務；支持性就業則是依據病患的殘障程度和工作技能的需要，提供持續的支持（time-unlimited support）。事實上，任何一種職業復健的方式，都需要有支持系統作為後盾，否則，終究無法維持長久。治療者和就業服務員除了本身親自在工作現場評估、訓練和鼓勵病患外，亦可將參與就業的病患組成一個彼此分享和支持的團體，必要時則進行一系列的團體治療活動。

此外，雇主是否樂於雇用病患及一般員工是否願意和病患共事，也是取決於當他們遇到與病患有關的問題時，能否及時獲得協助。因此，治療者和就業服務員亦應提供雇主和員工適時且持續的支持，以減少他們的疑慮及增加他們雇用病患的意願。同時，幾乎所有的家屬都希望病患能有工作，但是由於不瞭解職業復健的目的且期待過高，而不免心灰意冷，進而影響病患的工作動機和情緒。可見病患的家屬也需要心理支持和諮商，使他們瞭解職業復健的價值，幫助他們面對病患病情及功能不足的現實狀況。病患家屬團體則是家屬們彼此支持的好方法，治療者應協助他們組成這樣的團體。所以除了病患之外，家屬、雇主和就業場所的員工也需要持續的支持和專業的協助，而病患亦將因此受益。

以就業型態而言，支持性就業包括個別就業，包工制及工作隊三種型態，可依病患的病情和功能，配合各地區就業市場的特性，作彈性的安排。而就業成功的關鍵，在於就業服務員充分發揮其專業功能：包括評估病患的工作興趣和能力，工作場所評估，工作性質分析，病情和藥物副作用的評估，工作現場的技能指導和訓練，（例如工作技術和人際溝通技巧），工作習慣的訓練，心理支持和諮商，並與雇主溝通協商關於薪資、福利、交通工具及工作品質要求等問題。須注意的是，精神病患的就業服務和智障患者的不同之處，在於精神病患的就業服務須與個案管理配合，著重在與精神科醫師的溝通連繫，以利於危機處理和藥物的調整，所需要的技能訓練多半是人際互動、溝通的技巧而較少是工作技術的訓練。

自支持性就業在美國實施迄今（1997），其相關的研究結果顯示：

1. 病患進入職前訓練的計畫後，若未設定具體的就業目標及訓練期限，則病患進入就業市場將遙遙無期。

2. 支持性就業在病患工作時數及薪資所得兩項指標上皆優於傳統的職業復健模式，其原因是 : (一) 直接地協助病患尋找工作並穩定地就業，因為僅僅是個案管理、技能訓練和職前訓練而無明確的就業目標和具體的實施步驟，則對病患的就業並無直接有效的助益。(二) 安置─訓練（ place-train）模式，避免了虛耗時間和資源，並增加病患就業率。(三) 精神醫療、職能治療、職業復健及就業服務等四種服務由同一個團隊統籌負責（如社區復健醫療一節中所介紹之 ACT 模式）有利於不同專業之間的溝通協調，更有效率地整合及運用資源，以因應病患的病情變化及各項需求。若是上述四種服務分屬不同的團隊或單位，則常引致溝通不良、資源分散而病患亦對於必須奔波於不同的單位而感到迷惘和無奈，而磨蝕了復健和就業的動機和興趣。(四) 支持性就業較能顧及病患的工作意願和興趣（當然這亦須視各地就業市場能否提供足夠的就業機會）。(五) 提供病患長期持續甚至無期限地支持。（不過目前針對持續支持的長期評估研究結果尚未出爐）。(六) 陪伴及從旁協助病患尋找工作及與雇主洽談比病患自行解決的效果好。

3. 病患在就業後六個月之內的離職率是超過百分之四十，如果病患工作時間能超過六個月，則其穩定就業的機率就大為增加。而其中又以 ACT 模式所提供的支持性就業服務的成功率最高。

4. 目前尚無完善的研究能夠呈現支持性就業對於提昇病患的自信和生活品質，以及減輕症狀等方面的效果。但亦無研究證實參加支持就業的病患由於高度的自我期許，導致心理壓力增加，甚至於病情復發等負面的結果。

　　針對精神疾病患者病情和功能的高度異質性及病程的多樣性，支持性就業的特性：持續且隨時可得的專業服務（包括就業服務和個案管理），正可提供精神病患機動且有彈性的服務。而在一般統合性的環境中從事競爭性的工作，精神病患可藉助就業服務員的現場指導訓練，獲得實用的技能，包括與其職務相關的全部技能，且有助於提昇病患的自尊和自信。目前我國支持性就業的推行，尚須政府、學界、醫界、社區及家屬的共識和支持，並且需要建立標準化的評量工具和程序，作為職前和在職評估及工作場所分析之用，就業服務的內容和方式亦有待詳細的規範，而成本效益分析的研究則是推廣此一模式所必須具備的條件。最後讀者不免質疑此一就業模式是否會造成病患須長期依賴就業服務員的持續支持，才能維持其工作？這或許就如同截肢病患須要終生依靠義肢才能行走一樣，是我們所必須面對的現實。